笔者觉得这是个非常奇特的现象，因为形成了利益的错位，第一种现象是“销售终端抢了买单者的钱”，对第二种现象，本文暂不讨论。我们总说“顾客至上”，但在医药行业，这却是个奢侈的词语。　

　　凭什么得出这个结论？原因有两个，一个是药品的加价体系，一个是买单者的支付能力。　

　　药品加价程度，零售环节最大

　　我们先来讨论第一个原因。药品的加价体系。凡是对药品零售行业有些了解的人都知道，药品的出厂价其实并不算高，主要是各环节的放大镜作用导致最终的药品价格居高不下。药品出厂后一般经过两个加价环节：流通环节、零售环节，流通环节对药品价格的放大率有大有小，关键在于流通的层级多寡和竞争程度；而零售环节对药品价格的放大率是最大的，为何这么说呢？　

　　零售环节对药品价格的放大体现在以下几个方面，一是进终端的费用，二是让给终端的扣率，三是终端的推荐费用，四是给终端的年度/月度返点，五是终端的回款账期，六是终端的推广费用。这里要特别指出的是，在笔者的理解中，医院终端药品销售和零售药店药品销售均属于零售环节，因为其实质都是一样的：出售药品。而且我们可以观察到，除了买单者购药的推动力有所不同，医院终端和药店终端对药品价格放大的机理几乎完全一样。医院终端内的买单者推动力比较复杂，牵涉到医保和非医保，但离不开两点：处方推动和自我选择。实际上买单者的自我选择包含两点：一是规定好的目录选择，二是个人的不作为购药，也就是处方流失。而处方是医院终端的主要推动力，矛盾就在于处方推动的性质如何，比如“坏”处方，比如“好”处方，辨别好坏处方的标准在于处方是否市场化，目前医院终端的处方绝大部分是非市场化的。为何会这样？医院的体制是关键。目前，医院寻求最大化的单位效益，而不管买单者的利益，因为买单者的利益才是最市场化的。药店终端的买单者推动力与医院终端明显不同。药店终端绝大部分的买单者推动力是自我选择，（包括自我购买和处方流失），而处方推动则占很小一部分。　

　　零售环节为何能对药品价格的放大率“贡献”那么大的比率呢？原因有两条，一是自我业务不能自给，二是资源垄断，非市场化。我们用数字来看看零售环节对药品零售价格的放大比率：一，进终端的费用，第一年几乎可以消耗零售价的3.5%；二，给终端的扣率，大致为15%～30%，我们姑且定为20%；三，终端的推荐费用，大约10%～25%，笔者这里姑且定为15%；四，年度/月度返点，这个比较固定，大致在1.5%～2%之间；五，终端的回款账期，账期从30天到180天不等，以45天来计，比率大致在0.45%；六，终端的推广费用，以2.5%计。累加一下就可以算出，零售环节对药品零售价格的放大率大致在43.5%（以零售价格计）。零售环节对药品零售价格的放大率越高，也就意味着买单者付出的成本越高，而目前零售环节的放大率有进一步增加的趋势。　

　　买单者，应成为医药市场的核心力量

　　再来谈谈第二个原因买单者的支付能力。它包含了两点内容：心理预期能力和实际支付能力。买单者意愿上非常想让疾病早点“走开”，但实际支付能力却不得不让病程慢慢拖长。为什么会这样？首先，药品加价的链条过长和药品的特殊管制导致药品价格非理性增长；第二，“坏”处方的推动导致用药泛滥和高价药的滥用；第三，零售终端是赢利型企业，必然以追逐